HEPAR

kelompok III

Nina Novita Rayi Saraswati               (A102.08.044)

Putri Rhosyta Dhamayanti                  (A102.08.048)

Septyani Wilda Rahmawati                (A102.08.057)

A.    Anatomi Hepar

Hati merupakan kelenjar terbesar di tubuh, berwarna coklat dan beratnya sekitar 1 – 2,3 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa. Letaknya di bagian atas rongga abdomen di sebelah kanan bawah diafragma yang menempati bagian terbesar regio hipokondriak. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri.

Hati terbagi dalam dua belahan utama, kanan dan kiri. Permukaan atas berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma; permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura transfersus. Permukaannya dilintasi berbagai pembuluh darah yang masuk-keluar hati. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah, sedangkan ligamen falsiformis melakukan hal yang sama di permukaan atas hati. Selanjutnya hati dibagi dalam empat belahan (kanan, kiri, kaudata, dan kuadrata). Dan setiap belahan atau lobus terdiri atas lobulus. Lobulus ini berbentuk polihedral (segibanyak) dan terdiri atas sel hati berbentuk kubus dan cabang-cabang pembuluh darah diikat bersama oleh jaringan hati.

Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral, didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli dengan panjang beberapa millimeter dan garis tengah 0,8 sampai 2 mm.

Lobules hati dibentuk di sekitar vena sentralis yang bermuara ke dalam vena hepatica dan kemudian kedalam vena cava.  Lobules itu sendiri terutama terdiri dari banyak sel hati yang memancar secara sentrifugal dari vena sentralis seperti jeruji roda. Setiap lempeng hati biasanya setebal dua sel, dan antara sel-sel yang berdekatan terletak kanalikuli empedu kecil yang bermuara ke dalam saluran empedu terminal yang terdapat pada septa antara lobules hati yang berdekatan.

Dalam septa juga terdapat venula porta yang menerima darah dari vena porta. Dari venula ini darah mengalir ke dalam sinusoid hati yang rata dan bercabang-cabang yang terletak antara lempeng-lempeng hati, dan kemudian masuk vena sentralis.  Jadi sel-sel hati berhubungan terus menerus dengan darah vena porta.

Selain venula porta, arteriol hepatic juga terdapat pada septa interlobularis. Arteriol ini mensuplai darah arterial ke jaringan septa dan banyak arteriol kecil juga bermuara langsung pada sinusoid hati, paling sering bermuara ke dalam sinusoid sekitar satu per tiga jarak dari septa interlobularis.

Sinusoid vena dibatasi oleh dua jenis yaitu sel endotel dan sel kupffer besar, yang merupakan sel retikuloendotel yang mampu mengfagositosis bakteri dan benda asing lain dalam darah. Endotel yang membatasi sinusoid vena mempunyai pori yang sngat besar, sebagian diantaranya hampir bergaris tengah 1 mikron. Di bawah pembatas ini, antara sel endotel dan sel hati, terdapat celah sempit yang disebut celah disse. Karena pori yang besar pada endotel, zat-zat yang terdapat dalam plasma bergerak dengan bebas masuk celah disse. Malahan sebagian besar protein plasma berdifusi secara bebas masuk celah ini.

Pada septa interlobularis juga terdapat banyak ujung-ujung pembuuh limfe sehingga cairan yang berlebihan dalam celah ini dibuang melalui pembuluh limfe.

Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu  Facies diaphragmatika, dan facies visceralis hepatis. Facies diaphragmatica (sisi yang berhadapan dengan diaphragma) pada facies anteriornya (sisi depan facies diaphragmatica) terdiri dari margo anterior hepatis dan perlekatan ligamentum falciforme hepatis, sedangkan pada facies superiornya (sisi atas facies diaphragmatica) terdapat impressio cardiaca dan pars affixa hepatis (bare area). Facies visceralis hepatis (sisi yang menghadap organ intraperitoneal) memiliki facies posterior yang pada facies itu terdapat pars affixa hepatis, fossa vena cavae, impressio suprarenalis, ligamentum hepatogastricum, impressio oesophagea. Pada facies inferiornya terdapat impressio colica, impressio renalis, impressio duodenalis, fossa vesicae felleae, dan fossa venae umbilicalis.

lobulus hati

B.     Vascularisasi Hepar

Arteri hepatica, yang keluar dari aorta dan memberikan 80% darahnya kepada hati, darah ini mempunyai kejenuhan oksigen 95-100% masuk ke hati akan membentuk jaringan kapiler setelah bertemu dengan kapiler vena, akhirnya keluar sebagai vena hepatica. Vena hepatica mengembalikan darah dari hati ke vena kava inferior. Di dalam vena hepatica tidak terdapat katup.

Vena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena mesenterika superior, mengantarkan 20% darahnya ke hati, darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 70 % sebab beberapa O2 telah diambil oleh limpa dan usus. Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiap lobulus disaluri oleh sebuah pembuluh sinusoid atau kapiler hepatica. Pembuluh darah halus berjalan di antara lobulus hati disebut vena interlobular.

Di dalam hati, vena porta membawa darah yang kaya dengan bahan makanan dari saluran cerna, dan arteri hepatica membawa darah yang kaya oksigen dari system arteri. Arteri dan vena hepatica ini bercabang menjadi pembuluh-pembuluh yang lebih kecil membentuk jarring kapiler diantara sel-sel hati yang membentuk lamina hepatica. Jaringan kapiler ini kemudian mengalir ke dalam vena kecil di bagian tengah masing-masing lobulus, yang menyuplai vena hepatic. Pembuluh-pembuluh ini membawa darah dari kapiler portal dan darah yang mengalami dioksigenasi yang telah dibawa ke hati oleh arteri hepatica sebagai darah yang telah dioksigenasi.

Selain vena porta, juga ditemukan arteriol hepar didalam septum interlobularis. Arteriol ini menyuplai darah dari arteri ke jaringan jaringan septum diantara lobules yang berdekatan, dan banyak arteriol kecil mengalir langsung ke sinusoid hati, paling sering pada sepertiga jarak ke septum interlobularis.

  

C.    Persyarafan Hepar

Diurus oleh system simpatis dan parasimpatis. Saraf-saraf itu mencapai hepar melalui flexus hepaticus, sebagian besar melalui flexus coeliaci, yang juga menerima cabang-cabang dari nervus vagus kanan dan kiri serta dari nervus phrenicus kanan.

D.    Fungsi Hepar

1.      Metabolisme

a.       Metabolisme Karbohidrat

Pada metabolisme karbohidrat, hati melakukan fungsi spesifik berikut:

1)      Menyimpan glikogen

2)      Perubahan galaktosa menjadi glukosa

3)      Glukoneogenesis

4)      Pembentukan banyak senyawa kimia yang penting dari hasil antara metabolisme karbohidrat.

Hati khususnya penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal. Misalnya, cadangan glikogen memungkinkan hati membuang kelebihan glukosa dari darah, menyimpannya, dan kemudian mengembalikannya ke darah bila konsentrasi glukosa darah mulai turun terlalu rendah. Hal ini dinamakan fungsi dapar glukosa hati. Sebagai contoh, segera setelah makan yang mengandung banyak karbohidrat, konsentrasi glukosa darah meningkat sekitar tiga kali pada orang dengan hati yang tidak berfungsi dibandingkan pada orang dengan hati normal.

Glukoneogenesis dalam hati juga berkenaan dengan mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal, karena glukoneogenesis hanya terjadi dalam arti yang bermakna bila konsentrasi glukosa mulai turun di bawah normal. Pada kasus seperti ini sejumlah besar asam amino di ubah menjadi glukosa, karena itu, membantu mempertahankan konsentrasi glukosa darah yang relative normal.

b.      Metabolisme Lemak

Walaupun metabolisme dapat berlangsung pada hampir semua sel tubuh, aspek tertentu metabolism lemak terjadi jauh lebih cepat dalam hati daripada dalam sel lain. Beberapa fungsi spesifik hati pada metabolisme lemak adalah

1)      Kecepatan beta oksidasi asam lemak dan pembentukan asam aseto asetat yang sangat tinggi

2)      Pembentukan lipoprotein

3)      Pembentukan kolesterol dan fosfo lipid dalam jumlah besar

4)      Perubahan karbohidrat dan protein dalam jumlah besar menjadi lemak.

Untuk memperoleh energy dari lemak netral, lemak pertama-tama dipecah menjadi gliserol dan asam lemak, kemudian asam lemak dipecah dengan beta oksidasi menjadi radikal dua karbon asetil yang membentuk asetil koenzim A (asetil koA). Zat ini selanjutnya dapat masuk siklus asam trikarboksilat dan dioksidasi untuk mengeluarkan energy dalam jumlah besar. Beta oksidasi mungkin dapat berlangsung pada semua sel tubuh, tetapi terjadi dengan cepat pada sel hati dibandingkan dengan sel lain dimana banyak permulaan oksidasi asam lemak dalam tubuh terjadi dalam hati. Namun hati sendiri tidak dapat menggunakan seluruh asetik koA yang dibentuk, sebagai gantinya, asetik koA diubah dengan kondensasi dua molekul asetik koA menjadi asam asetoasetat, yang merupakan asam yang sangat larut yang keluar dari sel hati masuk cairan ekstrasel dan kemudian ditranspor ke seluruh tubuh dan di absorbs oleh jarigan lain. Jaringan ini selanjutnya mengubah kembali asam asetoasetat menjadi asetil koA dan kemudian dioksidasi dengan cara yang biasa. Oleh karena itu, dengan jalan ini, hati bertanggung jawab akan sebagian besar metabolism lemak.

Kecuali digunakan kolesterol untuk membentuk garam empedu, fungsi kolesterol dan fosfolipid yang dibentuk dalam hati tetap meragukan. Sekitar 80% kolesterol diubah menjadi garam empedu, tetapi sisanya masuk darah untuk ditranspor terutama pada lipoprotein. Fosfolipid lesitin terutama juga ditranspor dalam lipoprotein. Mungkin bahwa kedua zat tersebut, bersama dengan fraksi trigliserida lipoprotein, diabsorbsi oleh sel-sel tubuh untuk membantu membentuk membran sel dan struktur intrasel, karena telah diketahui bahwa sebagian besar struktur membran diseluruh tubuh sebagian besar mengandung kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida.

Sebagian besar sintesis lemak dalam tubuh dari karbohidrat dan protein juga terjadi dalam hati, ia ditranspor dalam lipoprotein ke jaringan adipose untuk disimpan.

c.       Metabolisme Protein

Walaupun sebagian besar proses metabolisme karbohidrat dan lemak terjadi dalam hati, tubuh mungkin dapat melepaskn fungsi hati ini dan tetap hidup. Sebaliknya, tubuh tidak dapat melepaskan peranan hati dalam metabolisme protein selama lebih dari beberapa hari tanpa menimbulkan kematian. Fungsi terpenting hati pada metabolisme protein adalah:

1)      Deaminasi asam amino

2)      Pembentukan urea untuk pembuatan ammonia dari cairan tubuh

3)      Pembentukan protein plasma

4)      Interkonversi berbagai asam amino dan senyawa lain yang penting pada proses metabolism tubuh.

Deaminasi asam amino diperlukan sebelum asam amino dapat digunakan untuk energi atau sebelum mereka dapat diubah menjadi karbohidrat atau lemak. Sejumlah kecil deaminasi dapat terjadi dalam jaringan lain tubuh, khususnya dalam ginjal, tetapi presentase deaminasi yang terjadi ekstrahepatik demikian kecil sehingga hampir tidak penting sama sekali.

Pembentukan urea oleh hati membuang ammonia dari cairan tubuh. Sejumlah moderat ammonia secara terus menerus dibentuk dalam usus oleh bakteri dan kemudian diabsorbsi masuk darah, oleh karena itu, tanpa fungsi hati ini, konsentrasi ammonia plasma meningkat dengan cepat dan mengakibatkan koma hepatikum dan kematian. Memeng, setiap kegagalan porta untuk mengalir ke hati – seperti yang kadang-kadang terjadi bila timbul shunt antara vena porta dan vena cava – juga dapat menyebabkan ammonia berlebihan dalam darah, suatu keadaan yang jelas toksik.

Pada hakekatnya semua protein plasma, dengan keeualian sebagian gamma globulin, di bentuk oleh sel hati. Hal ini merupakan lebih dari 85% seluruh protein plasma. Gamma globulin sisanya merupakan zat imun yang terutama dibentuk oleh sel plasma dalam jaringan limfoid tubuh. Hati dapat membentuk protein plasma dengankecepatan maksimal 50-100 gram per hari. Oleh karena itu, setelah kehilangan separuh protein plasma dari tubuh, kehilangan ini dapat diganti kira-kira dalam empat sampai tujuh hari. Yang menarik adalah bahwa penurunan protein plasma menyebabkan mitosis sel hati dengan cepat dan ukuran hati menjadi lebih besar, efek ini desertai dengan pengeluaran protein plasma yang cepat sampai konsentrasi plasma kembali normal.

Diantara fungsi terpenting hati adalah kemampuan untuk mensintesis senyawa-senyawa kimia penting lain dari asam amino. Misalnya, apa yang dinamakan asam amino nonesensial dapat disintesis dalam hati. Untuk melakukan ini, asam keto yang mempunyai susunan kimia yang sama (kecuali pada oksigen keto) seperti susunan kimia asam amino dibentuk pada permukaan sintesis. Kemudian radikal amino dipindahkan melalui beberapa tingkat transaminasi dari asam amino yang tersedia ke asam keto untuk menggantikan oksigen keto.

2.      Pemecahan eritrosit dan pertahanan tubuh terhadap mikroba

Hal ini disebabkan oleh adanya sel kupfer yang berada pada sinusoid. Membentuk dan menghancurkan sel-sel darah merah selama 6 bulan masa kehidupan fetus yang kemudian diambil alih oleh sumsum tulang belakang.

3.      Detoksifikasi obat dan zat berbahaya

Hal ini meliputi etanol dan toksin yang dihasilkan mikroba.

4.      Inaktifasi hormone

Hal ini meliputi hormone insulin, glucagon, kortisol, aldosteron, hormone seks, dan hormone tiroid.

5.      Produksi panas

Hal ini menggunaka banyak energy, memiliki laju metabolic dan menghasilkan panas. Hati merupakan organ penghasil panas utama.

6.      Sekresi empedu

Hepatosit mensintesis empedu dari darah dan arteri yang ercampur di sinusoid. Sekresi ini meliputi garam empedu, pigmen empedu, dan kolesterol.

7.      Menyimpan cadangan

Hepatosit menyimpan glikogen, vitamin yang larut dalam lemak (A,D,E,K) yang disimpan sebagai feritin (suatu protein yang mengandung zat besi dan dapat dilepaskan apabila zat besi diperlukan), zat besi, dan kuprum, serta beberapa vitamin yang larut dalam air (vitamin B₁₂).

Mengubah zat makanan yang diabsorbsi dari usus dandisimpan di suatu tempat dalam tubuh, dikeluarkan nya sesuai dengan pemakaian dalam jaringan.

E.     Empedu (Vesica Biliaris)

1.      Anatomi Fisiologi Sekresi Empedu

1)      Saluran empedu

Ductus hepatica kiri dan kanan bergabung membentuk duktus hepatica komunis tepat diluar fisura porta. Sekitar 3 cm kebawah dari ductus hepatica, duktus hepatica bergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu. Duktus sistikus dan dan hepatica bergabung membentuk duktus biliaris komunis yang melewati di bagian belakang epala pancreas. Duktus ini disatukan oleh duktus pancreatic utama di ampula hepato-pancreatik dan pintu yang menghubungkan duktus dengan duodenoum yang dikendalikan oleh sfingter hepatopankreatik (oddi). Panjang duktus biliaris komunis sekitar 7,5 cm dandiameterna sekitra 6mm.

Dinding duktus biliaris memiliki lapisan jaringan yang sama seperti struktur dasar saluran cerna lainnya. Pada duktus sistikus membrane mukosa yang melapisi tersusun dalam lipatan sirkular yang tidak beraturan dan emiliki efek katup spiral. Empedu melalui duktus sistkus sebanyak dua kali – satu kali saat perjalanannya ke kandung empedu dan kembali lagi saat empedu dikeluarkan dari kandung empedu ke duktus biliaris komunis dan kemudian ke duodenum.

2)      Kandung empedu

Merupakan sakus (kantong) yang berbentuk buah pir dan melekat pada permukaan posterior hati oleh jaringan ikat. Kandung empedu memilikifundus atau ujung yang memanjang, badan atau bagian utama, dan leher yang bersambung dengan duktus sistikus.

Kandung empedu memiliki lapisan jaringan seperti struktur dasar saluran cerna dengan beberapa modifikasi. Peritoneum hanya menutupi permukaan inferior. Kandung empedu berhubungan dengan permukaan posterior lobus kanan hati dan dilekatkan oleh peritoneum viscera hati. Lapisan otot terdaat tambahan lapisan sert otot obliq.

Membran mukosa menunjukkan rugae berukuran kecil saat kandung empedu kosong, tetapi akan menghilang saat kandung empedu mengalami distensi dan berisi empedu.

Arteri sistikus, cabang dari arteri hepatika, memperdarahi kandung empedu. Darah vena yang keluar dari kandung emepdu adalah vena sistikus yang bergabung dengan vena porta.

Fungsi kandung empedu adalah sebagai reservoir empedu, memekatkan empedu dengan 10 atau 15 lipatan yang mengabsorpsi air melalui dinding kandung empedu dan melepaskan empedu yag disimpan.

Saat dinding kandung empedu berkontraksi, empedu mengalir melalui duktus biliaris menuju duodenum. Kontraksi distimulasi oleh hormon kolesistokinin (CCK) yang disekresi oleh duodenum serta adanya kime asam dan lemak di duodenum.

Selama sel hati secara terus menerus mebentuk secret dalam jumlah kecil yang dinamakan empedu. Empedu disekresi masuk kanalikuli empedu yang terletak antara sel-sel hati dalam lempeng hepatic, dan empedu kemudian mengalir menuju ke perifer menuju septa interlobaris dimana kanalikuli bermuara dalam duktus biliaris terminalkemudian secara progresif masuk ke duktus yang lebih besar, akhirnya samai duktus hepatikus dan duktus koledokus, dimana empedu dimasukkan langsung dalam duodenum atau dibelokkan dalam kantung empedu.

3)      Pengosongan kandung empedu

Dua keadaan yang dibutuhkan bagi pengosongan empedu:

a)      Sfingter oddi hatus melemas untuk memungkinka empedu mengalir dari duktus duktus koledokud ke duodenum

b)      Kandung empedu sendiri harusberkontrsksi untuk emberikan kekuatan yang dibutuhkan untuk menggerakkan empedusepanjang duktus koledokus.

Singkatnya kantung empedu mengosongkan cadangan empedu pekat kedalam duodenum terutama akibat rangsangan kolesistokinin. Bila lemak tidak ada dalam makanan kandung empedu sukar dikosongkan tetapi apabila lemak terdapat dalam jumlah yang cukup kadang empedu dikosongkan dengan sempurna sekitar 1 jam.

2.      Komposisi empedu

Sel-sel hati membentuk sekitar 0,5 gram garam empedu setiap hari. Prekusor garam empedu adalah kolesterol yang disuplai dalam sel hati Selama metabolism lemak dan kemudian diubah menjadi asam kolat kenodioksikolat dalam jumlah yang kira-kira sama. Asam asam ini kemudian berikatan dengan glisin dan taurin untuk membentuk asam gliko terkonjugasi dan asam tauro terkonjugasi.

Asam empedu, asam kolik, dan kenodioksilat disintesis oleh hepatosit dan kolesterol, yang dikombinasikan dengan glisin atau taurin, kemudian disekresikan kedalam empedu sebagai garam natrium atau kalium.

Bilirubin merupakan salah satu produk hemolisis eritrosit yang dihasilkan oleh sel kupfer di hati dan oleh makrofag di limpa dan sumsum tulang. Bentuk asli bilirubin tidak dapat larut dalam air dan dibawa dalam darah untuk berikatan dengan albumin. Didalam hepatosit, bilirubin terkinjugasi dengan asam glukoronat dan menjadi semakin larut sebelum di ekskredikan di empedu. Garam empedu mempunyai dua peranan penting yaitu:

a.       Fungsi emulsifikasi

Empedu empunai sifat detergent pada partikel-partikel lemak dalam makanan, yang menurunkan tegangan permukaaan parikel dan memungkinkan agitasi dalamsaluran cerna untuk memecahkan butir-butir lemak enjadi berukuran kecil.

b.      Garam empedu membantu absorbsi asam lemak, monogliserida, kolesterol, dan lipid lain dalam saluran cerna membentuk kompleks-kompleks kecil dengan asam lemak dan monogliserida. Kompleks dinamakan misel dan sangat mudah larut karena muatan listrik garam empedu.

3.      Ekskesi bilirubin dalam empedu

Bilirubin yang merupakan salah satu hasil utama dekomposisi hemoglobin.

Bila sel darah merah telah hidup malamaui masa hidupnya, dan telah terlalu rapuh untuk berada lebih lama dalam system sirkulasi membrannya akan pecah, dan hemoglobin yang dikeluarkan difagositosis oleh sel retikuloendotel dseluruh tubuh. Hemoglobin pertama-tama dipecah menjadi globin , dan hem. Kemudian cincin hem dibuka sehingga terbentuk rantai kuruh dari empat inti pirol yang merupakan substrat dimana pigmen empedu dibentuk. Pigmen pertama yang dibentuk adalah biliverdin, tetapi dengan cepat zat ini direduksi menjadi bilirubin bebas yang lambat laun dikeluarkan dalam plasma.

Bilirubin bebas segera beriatan dengan albumin plasma dan ditranspor dalam bentuk gabungan keseluruh darah dan cairan interstisiel. Dalam beberapa jam bilirubin bebas diabsorbsi melalui membrane sel hati. Bilirubin dilepaskan dari albumin plasma tapi segera berikatan dengan protein lain (dinamakan protein Y), setelah itu bilirubin berkonjugasi dengan zat lain sekitar 80% blirubin berkonjugasi dengan asam glkoronat membentuk bilirubin glukoronida., 10% lagi berkonjugasi denganzat lain. Lalu bilirubin diekskresi dengan proses transport aktif masuk kedalam kantung empedu.

4.      Sekresi kolesterol dan pembentukan garam empedu

Tidak ada fungsi spesifik kolesterol dalam empedu yang diketahui dan diduga bahwa kolesterol merupaka hasil samping pembentukan dan sekresi garam empedu.

Pada keadaan abnormal kolesterol dapat mengendap mengakibatkan pembentukan batu empedu. Keadaan yang lain yang dapat menyebabkan terbentuknya batu empedu adalah:

a.       Terlalu banyak air diabsorbsi dari empedu

b.      Terlalu banyak absorbs garam empedu dan lesitin dari enpedu

c.       Terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu

d.      Peradangan epitel kandung empedu

Kedua nomor terakhir memerlukan pengecualian khusus. Jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan sebagaian oleh jumlah lemak yang dimakan orang tersebut, karena sel hati mensinteis kolesterol sebagai salah satu hasil metabolism lemak dalam tubuh. Oleh karena itu seseorang yang mendapat diet tinggi lemak selama bertahun-tahun mudah mederita batu empedu.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Guyton, C, Arthur. 1983. Buku Teks Fisiologi Kedokteran Edisi 5 Bagian 2.

Jakarta: EGC

2.      Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Edisi 2. Jakarta: EGC

3.      Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia Edisi 1. Jogjakarta: Graha Ilmu

4.      Pearce, C, Evelyn. 2009. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta:

PT Gramedia

5.      Waugh, Anne. 2011. Dasar-dasar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta: Salemba

Medika